一、基本信息

二、主要不适（主诉）

三、寒热、汗出

怕冷 畏寒 发热 潮热 手足心热 汗多 盗汗 自汗

四、头身不适

头痛 头晕 乏力 腰酸 腰痛 四肢酸痛 肢体麻木 心悸 胸闷 腹胀

五、消化系统

食欲不振 恶心 呕吐 胃痛 反酸 嗳气 腹胀 腹泻 便秘 大便稀溏

六、睡眠、情绪

失眠 多梦 早醒 嗜睡 情绪抑郁 情绪急躁 焦虑

七、饮食、二便

八、既往史

高血压 糖尿病 冠心病 脑血管病 胃病 肝病 肾病 肿瘤 手术史

九、舌象（自述）

十、脉象（自述）

十一、其他补充